PUSYANDU POLRES CILEGON ONLINE

Data Pribadi

Keperluan

Nama Lengkap

Jenis dentitas:

No. Identitas

No. KK

No. Paspor

Jenis Kelamin:

Pria Wanita

Status Perkawinan:

KAWIN BELUM KAWIN

Kewarganegaraan:

WNI WNA

Agama

Pekerjaan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Phone

Email

Alamat KTP & Alamat Domisili

Provinsi (Saat ini) Pilih Provinsi (Saat ini).

Kabupaten / Kota (Saat ini) Pilih Kabupaten / Kota (Saat ini).

Kecamatan (Saat ini) Pilih Kecamatan (Saat ini).

Kelurahan (Saat ini) Pilih Kelurahan (Saat ini).

Alamat (Saat ini)

RT

RW

Hubungan Keluarga

A. Data Istri / Suami

Hubungan

Nama Lengkap

Umur

thn

Agama

Pekerjaan

Kewarganegaraan:

WNI WNA

Alamat (Saat ini)

Provinsi

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Kelurahan

B. Data Ayah

Nama Lengkap

Umur

thn

Agama

Pekerjaan

Kewarganegaraan:

WNI WNA

Alamat (Saat ini)

Provinsi

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Kelurahan

C. Data Ibu

Nama Lengkap

Umur

thn

Agama

Pekerjaan

Kewarganegaraan:

WNI WNA

Alamat (Saat ini)

Provinsi

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Kelurahan

D. Data Saudara Sekandung / Tiri

1.

Nama Lengkap

Umur

thn

Agama

Pekerjaan

Kewarganegaraan:

WNI WNA

Alamat (Saat ini)

Provinsi

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Kelurahan

Riwayat Pendidikan

Tingkat

Nama Sekolah / Univ.

Tahun

Provinsi

Kab. / Kota

Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran

1. Perkara Pidana

Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana ?

PERNAH TIDAK PERNAH

Dalam perkara apa ?

Bagaimana putusan dan vonis hakim ?

Apakah saudara saat ini sedang dalam proses perkara pidana ? Kasus apa ?

Sampai sejauh mana proses hukumnya ?

2. Pelanggaran

Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial ?

PERNAH TIDAK PERNAH

Pelanggaran hukum atau norma-norma sosial apa ?

Sampai sejauh mana prosesnya ?

Ciri Fisik

Rambut

Wajah

Kulit

Tinggi Badan

cm

Berat Badan

kg

Tanda Istimewa

Lampiran

Foto

Pilih Lampiran

KTP

Pilih Lampiran

Paspor

Pilih Lampiran

Kartu Keluarga

Pilih Lampiran

Akte Lahir / Ijazah

Pilih Lampiran

Sidik Jari

Pilih Lampiran

Keterangan

Informasi Lain

Riwayat Pekerjaan / negara yang pernah dikunjungi (sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa, dan negara mana yang dikunjungi)

Kesenangan / Kegemaran / Hobi

Alamat yang mudah dihubungi dan no. telepon

Sponsor (khusus orang asing)

Disponsori oleh

Alamat Sponsor

Telp. / Fax

Jenis Usaha

Keterangan yang saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.